浅析医疗侵权纠纷的因果关系认定

作者：广东邦明律师事务所律师  陈小成

内容提要：医疗侵权纠纷在民事纠纷中一直存在较大的争议,原因不仅仅在于医疗侵权纠纷涉及人身权的侵害,还在于医疗行为的专业性强,我国医疗侵权立法相对不完善,导致在医疗侵权责任的认定上困难重重。医疗过失行为与损害结果之间的因果关系认定便是其中一个难点。

关键词：医疗纠纷 因果关系 侵权责任

近年来,医疗损害赔偿纠纷呈明显上升趋势,医患矛盾成为社会稳定的一大隐患因素。医疗侵权纠纷在民事纠纷中，无论在理论上还是司法实践中都一直存在着较大的争议，因为医疗侵权具有其特殊性，原因不仅在于其涉及人身权的侵害，而且还在于医疗行为本身就是一项专业性强的行为。然而当代医疗科学尚处于经验科学阶段,医疗领域内的许多事物,医学家们尚不能准确完全的认知，加之我国对医疗侵权责任的立法不够完善，导致责任认定困难。因果关系作为侵权责任归责的前提和基础，医疗行为与损害结果之间的关系便是颇具争议、长期困扰司法界与学术界的难题之一。医疗侵权因果关系的认定科学与否，关系到医疗纠纷能否顺利解决，也关系到社会的和谐与稳定。
    一、因果关系的基本概念

原因和结果是揭示客观世界中普遍联系着的事物具有先后相继、彼此制约的一对范畴。原因是指引起一定现象的现象，结果是指由于原因的作用而引起的现象。原因在先，结果在后（简称先因后果）是因果关系的特点之一，但原因和结果必须同时具有必然的联系，即二者的关系属于引起和被引起的关系。“在此之后”不等于“由此之故”因果关系原本属于哲学范畴，它与法律上的因果关系并不完全相同。法律上的因果关系具有认识上的双重性，一方面它必须立足于自然科学上的因果关系，是一种经验事实，另一方面，它又受到法规范的调整，具有规范性判断的色彩。法律上须考察因果关系的领域主要集中在民法侵权行为及刑法结果犯的情形中。

（一）必然因果关系说

该学说认为，只有当行为人的行为与损害结果之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才能认定行为与结果之间具有因果关系。如果行为与结果之间只有外在的、偶然的联系，就不能认定二者之间具有因果关系。这种学说强调把原因与条件区分开，强调行为与结果之间的必然联系性，为前苏联和中国多数学者所采纳。

但在医疗侵权案件中，由于受医疗科技水平发展的限制，很多疾病病理机制尚不清楚，医疗手段的疗效果也不确定，难以判定违法医疗行为是否为损害产生的根据，亦即证明某违法医疗行为必定产生某损害是极其困难的。所以，如果根据必然因果关系说，在没有完全查明该药的作用机理之前，是不能将患者的死亡归咎于医师行为的。因此，必然因果关系说在处理医疗纠纷中的实际运用意义不大。

（二）条件因果关系说

条件说主张,凡是引起损害结果发生的条件,均为损害结果的原因。按照该学说,只要求行为与结果的发生之间存在逻辑上的关联事实,即应认定因果关系。也即是，在行为与结果之间，如果存在着“无A即无B”的关系，则存在因果关系。凡是对于损害结果之发生起重要作用的条件行为，都是该损害后果法律上的原因。如医师认为某患者需要专门调养身体，而在调养过程中发生意外伤害，或者医师在为患者进行肝移植手术后，发生严重排斥反应导致患者死亡的情形。按照条件说，就应该可以得出该医师的行为与患者的损害结果存在法律上因果关系。但这样的结论是让人难以信服和接受的。扩大了原因的外延是条件说的主要缺陷。另外，在人们尚不知道条件以何种机制发挥作用时，条件理论根本无法运作。这两方面的因素使得该学说在法律上特别是医疗侵权中难以得到认可。

（三）相当因果关系说

据该理论，某一事实仅于现实情形发生某种结果，尚不能认定有因果关系，必须在一般情形，依社会一般观察，也认为能发生同一结果时，才能认定有因果关系。而且，致害行为与损害之间，不必有必然因果关系，行为人的行为对损害结果构成适当条件，即应负赔偿之责。对相当因果关系的判断，著名民法学家史尚宽先生曾作如下概括:“以行为时存在而可为条件之通常情事或特别情事中，于行为时依吾人智识经验一般可得而知及行为人所知之情事为基础，而且其情事对于其结果，为不可缺条件，一般的有发生同种结果之可能者，其条件与结果，为有相当因果关系。”医疗侵权中医方承担的是专家责任，相当因果关系说较适合于专家责任。主要原因在于，相当因果关系说能较为均衡分配专家与其受害人之间的权利义务。一方面，相当因果关系论强调引起损害发生的因素都应同等作为原因对待，原因与结果间是可能性联系，而非必然性联系，扩大了可能承担责任的主体范围，增大了专家作为责任主体的可能性，有助于减少专家应负责任而不负责的现象，尤其是在专家行为只是构成损害后果的数个原因之一时。此因果关系确定原则有助于增强专家执业的责任感，从而保护了处于弱势的受害人利益。另一方面，在界定专家赔偿责任范围上适用相当因果关系说，可以避免专家受到过度归责的不公平对待。例如，由于，其妻自杀，妻母因之精神病发作，医师过失致患者死亡，根据相当因果关系说，医师过失与妻自杀、妻母精神病发作之间不具有相当性，也就是说，依社会一般见解，医师过失不至于引起妻自杀、妻母精神病发作的情形，不能要求医师有如此高的预见力，只需承担患者死亡的相应赔偿范围即可。
  二、医疗侵权纠纷中因与果的合法性审查

医疗侵权纠纷中,根据因果关系在侵权责任构成中的功能,因果关系的“因”包括两层涵义,“因”的第一层涵义是“因”是一种医疗行为。广义的医疗行为是指为促进人体健康、延缓衰老、延长寿命而针对个体展开的诊疗、保健、预防、美容等医疗卫生活动。狭义的医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。本文主要针对狭义的医疗行为展开讨论。医疗行为又可分为作为和不作为,认定作为和不作为需参照法律法规的具体规定。这就引申出“因”的第二层涵义:“因”是违法的医疗行为。医疗侵权案件中必须围绕这两层涵义查明“因”,即医疗行为是否存在、医疗行为是否合法。关于医疗行为的存在应当由患者举证,审理中较易查明。医疗行为是否合法,则应由医方举证。医方举证后,法官则须对医疗行为的合法性进行审查,合法性审查不仅是确定行为是否违法的依据,也是认定医方主观过错的关键所在。在医疗侵权案件中,通常通过医方的违法医疗行为推定医方存在过错。因此,审查医疗行为的合法性对于分析侵权责任构成诸要件是极其重要的。

合法性审查就是针对医方是否遵循法定义务、履行约定义务和附随义务进行审查,实践中主要是对医疗行为是否合乎医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行审查。这与一般合同效力的审查完全不同,审查所依据的法律规范分为三个层次:

1、医疗卫生法律　即全国人民代表大会及其常委会制定的法律,主要有《食品卫生法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《红十字会法》、《执业医师法》、《职业病防治法》等。

2、行政法规　即国务院制定的规范性文件,如《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法实施办法》等。

3、部门规章　即卫生部制定颁布或参与制定联合发布的具有法律效力的规范性文件。如《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医师执业注册暂行办法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《护士管理办法》等。

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